15th November 2016

Formulir Pendaftaran Anggota LIPM Video

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : ……………………………………………… (dengan gelar)
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….,………………………………………
3. No. KTP : ……………………………………………………………………
4. Alamat Rumah (lengkap): …………………………………… RT………..RW…………….. Kel/Desa :……………………Kec :……………………………
Kota/Kab:………………………….. Kode pos :……………..
5. Telepon : ……………………………………………………………………
6. Handphone : ……………………………………………………………………
7. Email : ……………………………………………………………………
8. Kantor : ……………………………………………………………………
9. Sebagai : ……………………………………………………………………
10. Alamat Kantor (lengkap):…………………………………… RT………..RW…………….. Kel/Desa :……………………Kec :……………………………
Kota/Kab:………………………….. Kode pos :……………..
11. Telepon Kantor : …………………………………………………………………….
12. Fax Kantor : …………………………………………………………………….
13. Website Kantor : http://…………………………………………………………………………..

B. Pendidikan
Mohon diketik lembaga pendidikan yang relevan

Tahun Lulus Strata Asal Instansi Status Kelulusan

*) Cantumkan Cabang yang dikehendaki dengan menghilangkan yang tidak perlu
**) diisi dengan Lulus/Tidak Selesai/Masih Berjalan

C. Bersedia
1. Memenuhi persyaratan dan prosedur administrasi penerimaan anggota seperti diuraikan pada Anggaran Rumah Tangga LIPM Sumatera Utara.
2. Mengikuti Program Orientasi Organisasi dengan tatacara yang telah ditetapkan oleh Pengurus Cabang dan Daerah LIPM Sumatera Utara. Program Orientasi Organisasi adalah program pengenalan calon anggota LIPM terhadap LIPM melalui beberapa program/kegiatan yang sudah direncanakan atau disusun oleh Pengurus Cabang dan Daerah LIPM Sumatera Utara

D. Telah membaca dan akan menaati
1. Anggaran Dasar Lembaga Intelektual Pendidikan Masyarakat (LIPM)
2. Anggaran Rumah Tangga LIPM,

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
…….……………………., 20…….

(……………….……………………)

Check List Lampiran Formulis Pendaftaran (diisi Pengurus LIPM
 Fotocopy KTP Sumatera Utara atau surat keterangan dari Kantor
 Pas Foto 4×6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3×4 sebanyak 1 (satu) lembar
 Bukti pembayaran untuk biaya pendaftaran anggota baru ILIPM Sumatera Utara